O Transtorno do Espectro Autista (TEA) é uma condição do neurodesenvolvimento que afeta a comunicação, a interação social e o comportamento. Por ser uma condição complexa e multifacetada, o acompanhamento multiprofissional e especializado é fundamental para o desenvolvimento e a qualidade de vida das pessoas com TEA.
A terapia multidisciplinar é um direito de quem vive com o TEA, e os planos devem proporcionar integralmente as terapias indicadas pelo médico — inclusive ABA, fonoaudiologia e psicologia.
No entanto, muitas famílias enfrentam obstáculos quando os planos de saúde impõem limites ao número de sessões de terapias essenciais. Essa prática é ilegal e pode ser contestada judicialmente.
O plano pode limitar o número de sessões de terapia?
Não, o plano não pode impor um “pacote padrão” de sessões por mês ou por ano para pacientes com TEA. A limitação de sessões é considerada ilegal quando feita de forma genérica, sem considerar as necessidades clínicas do paciente. A ANS proíbe esse tipo de limitação desde 2021, quando o tratamento para TEA contar com a prescrição médica adequada.
O que diz a legislação sobre a cobertura de terapias para TEA?
A limitação de sessões de terapia para autismo pelos planos de saúde é uma prática ilegal e prejudicial ao tratamento dos pacientes. As legislações brasileiras, como a Lei Berenice Piana, a Resolução ANS nº 469/2021 e o Código de Defesa do Consumidor, garantem acesso integral e contínuo às terapias necessárias para o desenvolvimento das pessoas com TEA.
O Transtorno do Espectro Autista (TEA) é uma condição do neurodesenvolvimento que exige constante acompanhamento especializado multiprofissional. A Lei 12.764/12, conhecida como Lei Berenice Piana, reconhece o autismo como uma deficiência e assegura o direito ao acesso à saúde, educação e assistência social.
Além disso, a Resolução Normativa nº 469/2021 da ANS proíbe a limitação do número de sessões de terapias para pacientes com TEA, garantindo que o tratamento seja baseado nas necessidades específicas de cada paciente, ou seja, o tratamento deve ser definido de acordo com a indicação do médico assistente, sem limitações pré-estabelecidas que comprometam a eficácia do tratamento.
Quais terapias devem ser cobertas pelos planos de saúde?
Os planos de saúde são obrigados a cobrir todas as terapias que forem prescritas para o paciente com TEA, dentro da abordagem multidisciplinar. As terapias mais comuns incluem:
- ABA (Análise do Comportamento Aplicada): Método baseado em ciência que ajuda a desenvolver habilidades sociais e comportamentais.
- Fonoaudiologia: Trabalha com o desenvolvimento da comunicação verbal e não verbal.
- Psicologia: Apoio emocional e comportamental para o indivíduo e sua família.
- TO (Terapia Ocupacional): Contribui para o desenvolvimento motor, a autonomia e a adaptação às atividades da vida diária.
- Psicopedagogia: Atua no apoio ao processo de aprendizagem e no desenvolvimento cognitivo e educacional da pessoa com TEA.
- Fisioterapia: Foca na melhora do tônus muscular, equilíbrio, coordenação motora e consciência corporal.
Essas terapias visam promover o desenvolvimento de habilidades sociais, cognitivas, motoras e de comunicação, respeitando as necessidades individuais de cada paciente. Limitar o número de sessões de terapia compromete o potencial de desenvolvimento do indivíduo.
Todos os planos de saúde são obrigados a cobrir terapias para TEA?
Sim. A obrigatoriedade de cobertura se aplica a todos os planos regulados pela ANS, inclusive aqueles contratados antes da vigência da Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98), a jurisprudência que estende essa proteção também a contratos antigos, com base no princípio da dignidade da pessoa humana e na proteção especial à pessoa com deficiência.
O atendimento às pessoas com TEA também está disponível no SUS
Em casos suspeitos de TEA, o paciente deve ser levado à Unidade Básica de Saúde mais próxima para avaliação pela equipe de Atenção Primária. Se necessário, será encaminhado para a Atenção Especializada em Reabilitação.
Nesses centros especializados, a pessoa com TEA passa por avaliação biopsicossocial com equipe multiprofissional, que elabora um Projeto Terapêutico Singular (PTS) adaptado às suas necessidades e potencialidades. O PTS é construído por profissionais de diferentes áreas e define o planejamento terapêutico e os recursos que serão utilizados no acompanhamento contínuo.
Embora o foco deste artigo seja a cobertura pelos planos de saúde, é importante destacar que o SUS também oferece caminhos de cuidado, por meio da Rede de Cuidados à Pessoa com Deficiência. A gestão e regulação desses serviços são de responsabilidade das Secretarias de Saúde locais.
O que fazer se o plano de saúde limitar ou negar as sessões de terapia?
Se o plano de saúde impuser limites no número de sessões de terapia para autismo, o paciente ou responsável pode tomar as seguintes medidas:
- Solicite a justificativa por escrito: A operadora do plano é obrigada a fornecer, por escrito, os motivos da limitação. Esse documento é essencial para contestar a decisão.
- Registre uma reclamação na ANS: A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é o órgão regulador dos planos de saúde no Brasil. Reclamações podem ser feitas pelo telefone 0800 701 9656 ou pelo site oficial da agência. A ANS pode intervir para garantir a cobertura integral.
- Busque orientação jurídica: Se as tentativas administrativas não resolverem o problema, é possível ingressar com uma ação judicial. Com o suporte de um advogado especializado, é possível solicitar uma liminar que garanta o acesso imediato às sessões de terapia sem limitações.
Como garantir o tratamento multidisciplinar completo para TEA?
O primeiro passo é a prescrição médica. Ela é o documento mais importante para justificar a necessidade terapêutica do paciente. Precisa ser clara, fundamentada e, preferencialmente, acompanhada de um laudo que descreva o diagnóstico e os objetivos do tratamento. Quanto mais bem elaborado esse relatório, mais difícil será para o plano tentar justificar uma negativa.
Se, mesmo com a prescrição em mãos, o plano limitar ou negar o tratamento, você não precisa aceitar isso sem questionar. É possível buscar apoio jurídico para garantir a cobertura integral das terapias.
Mas atenção: esse tipo de demanda exige conhecimento técnico e sensibilidade. Não basta acionar um advogado qualquer. É fundamental contar com alguém que compreenda o cenário da saúde suplementar, a legislação aplicável e, principalmente, o impacto real que uma limitação imposta pelo plano pode ter no desenvolvimento de quem tem TEA.
Se você está enfrentando dificuldades com o seu plano de saúde, entre em contato para receber uma análise personalizada do seu caso. Com a orientação certa, seu filho pode ter acesso às terapias que precisa com a urgência que merece.
