Muitos pacientes enfrentam frustrações ao solicitar o reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada. A negativa ou a devolução de valores irrisórios pode gerar insegurança e sensação de injustiça.
Apesar de comum, esse tipo de conduta nem sempre é legal. Existem situações em que o reembolso é obrigatório, e o paciente pode contestar formalmente a recusa do plano.
Quando o plano de saúde é obrigado a reembolsar?
Mesmo contratos que não preveem livre escolha de prestadores devem garantir reembolso em casos de urgência, ausência de rede adequada ou indisponibilidade de agenda. Quando o atendimento é indispensável e não há alternativa razoável na rede, o paciente tem direito ao reembolso proporcional.
Nos contratos que já preveem reembolso, ele deve ser feito com base em critérios claros e valores compatíveis. O Código de Defesa do Consumidor protege contra cláusulas abusivas e reembolsos simbólicos que inviabilizam o exercício real desse direito.
E quando a recusa acontece mesmo com justificativa médica?
Imagine um paciente que não encontra especialistas credenciados na sua cidade e precisa arcar com uma consulta ou exame de forma particular. Mesmo com a prescrição médica e urgência comprovada, o plano nega o reembolso ou devolve um valor irrisório.
Essas situações podem ser contestadas judicialmente. O Judiciário reconhece que o reembolso deve observar critérios de razoabilidade e não pode ser transformado em barreira ao acesso à saúde. Quando há falha na oferta do serviço, o ônus não pode ser transferido ao paciente.
Como agir diante da negativa de reembolso?
É importante reunir todos os documentos que comprovem a necessidade do atendimento e a impossibilidade de realizá-lo na rede credenciada. Com esses elementos, é possível buscar uma solução legal para o problema.
Passo a passo básico:
- Solicite nota fiscal e relatório médico justificando o atendimento fora da rede
- Registre o pedido de reembolso no plano e anote o número de protocolo
- Guarde a resposta da operadora (ou a ausência de resposta)
- Compare com os valores previstos em contrato ou tabela de reembolso
- Busque orientação jurídica caso o valor pago seja desproporcional ou negado sem justificativa válida
Reembolso não é favor. Se você teve um pedido negado ou o valor devolvido foi incompatível com as despesas, entre em contato com nosso time. Podemos analisar seu caso e agir para garantir o que é justo e previsto em lei.
