A negativa de cobertura por parte do plano de saúde pode gerar atrasos graves no início ou continuidade de tratamentos essenciais. Muitas vezes, o paciente está diante de uma urgência e se vê desamparado por argumentos técnicos, burocráticos ou contratuais.
A boa notícia é que nem toda negativa é legal. Conhecer seus direitos pode ser o primeiro passo para reverter a recusa e garantir o atendimento necessário.
Em quais casos a negativa de cobertura é considerada abusiva?
O plano de saúde não pode negar cobertura para exames, medicamentos, terapias ou cirurgias que estejam ligados diretamente à doença coberta pelo contrato. A recusa, com base apenas na ausência do item no rol da ANS, pode ser considerada abusiva quando há prescrição médica fundamentada.
A jurisprudência vem reconhecendo que o rol da ANS é uma referência mínima, e não uma lista exaustiva. Além disso, negativas por questões administrativas ou exigências desproporcionais também podem ser combatidas judicialmente.
E quando o paciente recebe uma recusa em momento crítico do tratamento?
Pense em um paciente com doença autoimune que tem seu tratamento suspenso porque o medicamento indicado não consta na lista do plano. Ou uma criança que necessita de uma terapia contínua e, de repente, tem o acesso bloqueado.
Esses casos podem configurar urgência médica e justificam a adoção de medidas judiciais com pedido de liminar. O Judiciário tem reconhecido que a negativa de cobertura, quando compromete a saúde ou a vida do paciente, é ilegal e deve ser revertida com urgência.
Como agir diante da negativa de cobertura?
A primeira providência é solicitar por escrito a justificativa da recusa e reunir todos os documentos que comprovem a indicação médica e a urgência do caso. Com base nisso, é possível avaliar a viabilidade de ação judicial.
Passo a passo básico:
- Solicite relatório do profissional de saúde justificando o tratamento
- Peça ao plano a negativa formal, com os motivos expressos
- Guarde todos os protocolos, mensagens e e-mails trocados
- Registre queixas nos canais da ANS e Procon, se for o caso
- Busque orientação jurídica especializada para analisar a medida cabível
Negativas injustas colocam o paciente em risco. Se você passou por isso ou teme que isso aconteça, nosso time está pronto para avaliar seu caso e buscar a proteção jurídica necessária com agilidade e responsabilidade.
