Quando o paciente precisa realizar um atendimento fora da rede credenciada, é comum surgirem dúvidas sobre o direito ao reembolso. Em muitos casos, é possível solicitar a devolução parcial ou integral dos valores pagos.
Mas o plano pode recusar? E quando o reembolso é muito menor que o valor gasto? Neste post, explicamos quando você tem direito ao reembolso e como agir caso ele seja negado ou reduzido de forma injusta.
Antes de tudo: o seu contrato prevê reembolso?
Mesmo contratos que não preveem livre escolha de prestadores devem garantir o reembolso em situações específicas — como urgência, emergência ou ausência de profissional habilitado na rede. Isso está previsto na RN 566 da ANS.
Ou seja, mesmo sem cláusula expressa, é possível exigir judicialmente o reembolso quando o atendimento for indispensável e a rede não atender adequadamente o beneficiário do plano.
Já nos contratos que preveem reembolso, o direito existe sempre que o paciente optar ou precisar utilizar um serviço fora da rede. Mas é comum o reembolso ser pago de forma simbólica ou com critérios obscuros, o que pode ser considerado abusivo.
Quando o reembolso é obrigatório?
Se o plano de saúde possui cobertura para o procedimento realizado, o reembolso é devido mesmo quando o atendimento ocorre fora da rede credenciada. Isso é comum em situações de urgência, indisponibilidade de agenda ou quando não há profissional adequado na região.
O valor do reembolso deve ser razoável, proporcional ao custo do procedimento, considerando a tabela da operadora e as condições do contrato. O que não pode ocorrer é a negativa total ou valores irrisórios, que esvaziam o direito do consumidor.
E quando o plano nega ou reembolsa valor muito abaixo?
Imagine um paciente que realiza um exame essencial com urgência, fora da rede, pagando R$ 900,00 — e o plano reembolsa R$ 47,00, alegando limitação contratual. Ou então, nega o reembolso integral porque a consulta foi com especialista não conveniado, mesmo sem opção de atendimento na região.
Essas situações podem ser questionadas judicialmente. O Judiciário tem reconhecido que o reembolso deve respeitar a razoabilidade, especialmente quando o plano não oferece alternativa viável ou é omisso quanto à rede.
Como agir em caso de negativa ou valor abusivo de reembolso?
O primeiro passo é reunir os comprovantes de pagamento e a documentação da negativa. É importante comprovar que o atendimento foi necessário e que não havia alternativa credenciada viável.
Passo a passo básico:
- Guarde notas fiscais, recibos e relatórios médicos do atendimento
- Solicite formalmente o reembolso ao plano (com protocolo)
- Registre a resposta da operadora (ou a ausência dela)
- Verifique se há cláusula contratual sobre reembolso proporcional
- Busque apoio jurídico se o valor reembolsado for irrisório ou houver negativa total
Reembolso justo é parte do seu direito à saúde. Se você teve o reembolso negado ou recebeu um valor que não cobre o essencial, fale com nosso time. Podemos analisar o seu caso e orientar sobre a melhor forma de buscar a restituição de forma segura.
